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【案例解析】隐瞒病史保险拒赔22万,法院:照常赔付!

2019-11-16 2 分享到:

今天给大家分享一个较为特别的保险理赔案例:

案 例 始 末

2014年2月,周某进行了一次体检,体检结果显示其血压和血糖偏高。

2015年1月,亲戚用周某的医保卡,在社区医院开了2盒治疗高血压的药。

2015年3月,周某在某保险公司投保了一份两全型重疾险。基本重疾保额22万。在投保时候,保险公司的健康告知页中的“有是否患有、被怀疑患有或接受治疗过如高血压、糖尿病等”疾病史或体检异常告知等栏目中,周某均选择的是“否”,也就是否认了自己的身体有列表中的情况。

2015年12月,周某糖尿病犯了,于是住院治疗。在住院期间,发现其患有脑膜瘤这个重大疾病。

2016年2月,周某决定治疗脑膜瘤,于是住院,并且于3月份做了脑膜瘤切除手术。

手术后,周某向保险公司申请理赔。然而保险公司以投保时未如实告知其已患有“糖尿病、高血压病”为由拒赔了。

随后,周某将该保险公司告到了法院。江苏省无锡市梁溪区人民法院受理了此案。

 【案例解析】隐瞒病史保险拒赔22万,法院:照常赔付!

法 院 判 决

1、保险公司的健康告知,指的是自己明知有的情况。周某体检指标不合格,会因为很多原因影响,而无法证明一次体检指标有异常就说明有相关疾病。

2、医保卡有购买高血压药物记录,也无法关联到周某已知自己罹患高血压、糖尿病。

3、保险公司无法举证高血压和糖尿病与脑膜瘤有直接关系。

最终,法院判决保险公司赔付周某22万元保险金。

高血压,高血脂,糖尿病会引发很多大小并发症,保险公司理赔率很高,绝大部分保险都是直接拒保。如果家族有“三高”的,尤其需要注意,最好提前买好保险。

理 赔 纠 纷

保险能否理赔,是严格按照保险合同的约定来的。

最常出现理赔纠纷的原因有两类:

第一类原因,是投保的时候没有理解清楚保险合同。

比如重疾险,保险合同里有明确的规定,要确诊重疾,且达到合同约定的条件,才能理赔。不过倒不用太担心保险公司在条件上做手脚,因为核心25种重疾和条件,都是监管统一规定的。

第二类原因,是在如实告知上产生纠纷。

比如买重疾险之前,保险公司都会有一个健康告知,要求投保人如实报告自己的健康状况。如果投保人没有如实告知,到时候理赔时被保险公司发现,就会产生纠纷。

划 下 重 点

给大家划下重点:

1、投保人有义务如实告知。

2、保险公司在了解到投保人未如实告知后,有权在30日内解除合同,过期不得解除。

3、合同成立2年内发生保险事故,投保人未如实告知,保险公司不承担赔偿责任,解除合同退保费;如果投保人是故意不告知的,保险公司不承担赔偿责任,解除合同还不退保费。

4、合同成立2年后发生保险事故,即便未如实告知,保险公司不得解除合同,且应承担赔偿。

上面第4点,一般称作“不可抗辩条款”条款。之所以规定2年后保险公司不得解除合同还得赔偿,是因为认为通常情形下,投保人难以预料2年之后保险事故必然发生,与保险合同保障不可预料的风险相符,因此不认为是骗保。

百舸争流,保障为先;保险姓保,理赔为道。

注 意 事 项

购买保险本身是一种对未来不确定风险进行保障的良好手段,但是理赔时可能会因为种种原因产生纠纷,因此友情提醒大家下面几点:

购买前仔细阅读保险条款,确认产品是自己想要的保障;

了解除外责任,模糊的地方一定要向保险公司询问清楚;

购买时需履行如实告知的义务;

签署保单后妥善保管;

出险后及时向保险公司报案;

索赔材料准备齐全。

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